医療に係る安全管理指針

1.1. 本マニュアルの趣旨

医療安全管理マニュアルは上尾中央第二病院における医療事故の発生防止策および医療事故発生時の対応方法についての指針である。
当院における医療事故を防止し、安全かつ適切な医療の提供に資することを目的とする。

1.2. 用語の定義

1.2.1. 医療事故

医療の関わる場所で、医療の全課程において発生するすべての人身事故を包含する。なお、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。

1. 死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合。
2. 患者が廊下で転倒し負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合。
3. 患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように医療従事者に被害が出た場合。

1.2.2. 医療過誤

医療事故発生の原因に、医療機関・医療従事者に過失があるもの。

1.2.3. 過失

行為の違法性、客観的注意義務違反を言う。注意義務とは、結果発生の予見義務、結果発生回避義務があり、医療事故発生時にはこれらの点を問われることとなる。

1.2.4. インシデント事例

患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常の診療現場で｢ヒヤリ｣または「ハット」した事例。 具体的にはある医療行為が

１）患者には実施されなかったが、仮に実施されたとすれば何らかの被害が予想される場合。
２）患者に実施されたが結果的に被害がなく、その後の観察も不要であった場合。

アクシデント

医療事故を意味し、医療行為の中で患者･家族に障害もしくは不利益が発生している場合。インシデントの結果として事故に結びつくことがあり、過失の存在する場合と不可抗力によるものがあるが、インシデントの中でのアクシデントは過失的要素の強いものが多い。

1.3. 医療安全管理体制構築

上尾中央第二病院は、医療事故を防止し安全かつ適切な医療を提供するために以下の委員会及び責任者を置く。

1. 医療安全管理委員会
   １）上尾中央第二病院は、医療事故を防止し安全かつ適切な医療を提供するために医療安全管理委員会を設置する。
   ２）医療安全管理委員会は、医療事故の分析を行い、再発防止策を検討する。
   ３）医療安全管理委員会は、医療事故再発防止のための啓発、教育、広報を奨める。
   ４）医療安全管理委員会は、医療安全管理のために組織的な内部評価の推進安全に関する情報の管理に積極的に取り組む。
2. 院内感染対策委員会
   院内感染対策委員会は、院内感染の予防策、マニュアル作成、職員の教育、啓蒙、感染疫学調査の実施を行う事により、院内感染予防に関する活動を円滑に効率よく行い、健全な医療体制及び施設確立を図る。
3. 医薬品安全管理責任者
   上尾中央第二病院は、医薬品事故を防止し安全かつ適切な医療を提供するために、医薬品安全管理責任者を配置する。医薬品安全管理責任者は病院長の権限を代行し医薬品の安全管理に係わる業務を行う。
4. 医療機器安全管理責任者
   上尾中央第二病院は、医療機器使用上の事故を防止し安全かつ適切な医療を提供するために、医療機器安全管理責任者を配置する。医療機器安全管理責任者は病院長の権限を代行し医療機器の安全管理に係わる業務を行う。医療機器安全管理責任者は3ヶ月に1度医療機器安全管理のための、会議を招聘し医療機器安全管理上の問題を検討し、対策を考える。
5. その他各委員会
   上尾中央第二病院は、安全管理上または、病院運営上に必要な各種委員会を設置し活用することができる。

1.4. 医療安全の基本的な考え方

1. 常に危機意識を持ち業務にあたる
   ・「事故はいつでも起こり得る」「人は過ちをおかす」という危機意識を持ち業務にあたる。（いわゆるユニバーサルプレコーション意識）
2. 患者本位の医療に徹する
   ・全ての医療行為、医療システムを患者中心・患者本位のものとする。医療側の都合の良いようなシステムは作らない。患者本位の医療は医療の質を高めるとともに、医療機関の将来への発展を約束する。
3. 全ての医療行為において、確認・再確認等を徹底する
   ・全ての医療行為を行うに際して、事前に複数のもので確認すること。口頭指示は必ず復唱し、後で必ず指示書に記入すること。また、業務遂行の過程で疑問を持ったまま医療行為を行わない。
4. コミュニケーションとインフォームドコンセントに配慮する
   ・医事紛争の最大要因はコミュニケーション不足であり、インフォームドコンセント不足であることを認識すること。患者の知る権利、拒否する権利、自発的同意を大切にすること。
   ・患者とのコミュニケーションのみでなく、職員間のコミュニケーションを図ることも重要である。
5. 記録は正確かつ丁寧に、経時的に記載する
   ・医療に関する諸記録の正確な記載は、事故の防止に役立つのみならず、万一事故が発生し訴訟になった場合の証拠は唯一記録のみであり、口頭答弁は何ら証拠となり得ない事を認識することである。医療訴訟の鑑定で一番問題になるのは「診療録の不備」であり、ついで「チームワーク医療（連携）の悪さ」といわれている。
6. 情報の共有化を図る
   ・各部門で発生したインシデントやアクシデントについては報告システムを構築し、委員会で集積分析、検討、対策を講じ、現場ヘフイードバックさせることが医療事故再発防止のために極めて重要である。報告に関しては問責にしない自由に報告できる環境、すなわち報告の文化を育成することが重要である。
7. 医療機関全体で医療事故防止への組織的、系統的な管理体制を構築する
   ・医療事故防止については、最近まで医師や看護師の度量や自主努力に負うところが大きく個人責任的志向という風潮が支配的であったが、医療従事者個人の取組や努力だけで医療事故は防止できず、組織として二重三重の防止システムを構築しなければ安全な医療は構築できず事故は防止し得ない。
8. 自己の健康管理と職場のチームワークを図る
   ・医療従事者は、自己の肉体的・精神的健康管理に努める。インシデント・アクシデントの過半数が「見落とし」「見間違い」「思い込み」「取り違い」「勘違い」「確認不足」「注意力低下」などの注意散漫による「うっかりミス」いわゆるヒューマンファクター（個人的要因）である。その背景要因として個人の健康状態に問題があることがある。常に医療人であるという自覚をもって健康管理に努める。
9. 医療事故防止のための教育・研修システムを考える
   ・オリエンテーションの充実、マニュアルの徹底を指導するとともに、医療技術・看護技術の習得のための具体的・実践的な教育プログラムを作成することが望まれる。知識不足・技量不足・経験不足も大きな事故発生要因である。
10. トップ自らが率先して医療事故防止に対する意識改革を行う
    ・トップに「良質な患者本位の安全な医療を提供する、報告の文化を育てる、職員全体で医療を創る」という理念が必要である。

1.5. 医療事故防止に関する基本事項

1.5.1. 主治医の役割と責任

１）主治医は自分が担当する患者に対する医療行為のすべての責任者である。従って看護職員やその他のスタッフが実施した医療行為についても最終的な責任を負っている心構えが求められている。
２）主治医は患者の人格を尊重し、お互いにコミュニケーションを十分に図って信頼されるよう勤めることにより患者の誤解や誤認が防止できる。
３）医療事故防止のためには日頃より医療スタッフ間の良好な人間関係のもとにマニュアルに従ったチェック事項を共用で確認する。
４）主治医が看護職員などに指示を出す際は、口頭のみの指示を避けて筆記などで正確に伝える。
５）万一、医療事故が起きた場合は、患者や家族に十分な説明を行い、医療上の適切な対処及び患者と家族への精神的な支援を行う。

1.5.2. 看護者の役割と責任

１）看護者は、健康の保持増進、疾病の予防、健康の回復、苦痛の緩和を行い、生涯を通してその最後まで、その人らしく生を全うできるように援助を行うことを目的としている。（看護者の倫理綱領：日本看護協会２００３年）
２）患者の「安全、安心」を保証し、常に質の高い看護を共用できるよう個人の責任において継続的な学習に努める。
３）患者、家族を中心にして、医療チームメンバーの相互の情報交換、カンファレンスを行い、信頼関係を深める。
４）正確な知識、技術に基づいた適切な判断により看護行為を展開する。

1.5.3. 医療安全に関する病院の権限

医療事故を防止し安全かつ適切な医療を提供するための医療安全管理委員会に、以下の権限を持たせる。
１）組織としての医療安全管理指針の遵守を義務として徹底的に推進させる。
２）医療安全管理指針の遵守が損なわれた場合には、医療事故の分析を行い必要に応じて関係当事者に対して、医療安全に関る事実関係の改善策を提供させ、再発防止策とする。
３）医療事故に関わる頻度の高い職員に対しては、啓発・教育のために必要な研修を行なう。
４）医療事故の分析・検討の結果、重大な瑕疵が認められれば処罰の対象となる。

1.5.4. 医薬品添付文書内容の遵守

１）医薬品を処方又は投薬する際には、必ず添付文書を参照の上、使用方法に留意する。
２）副作用に留意し、患者に対して一般的注意やその他注意すべき点は必ず伝達する。また、薬剤師による患者への説明を求める場合は、必ずその旨指示する。

1.5.5. 診療録の明解な記載

１）診療内容（入院時所見、治療経過、検査結果、手術記録など）を明確に記載する。
２）読みやすい文字で、誰でも理解できるように記載する。
３）内容は客観的に記載する。
４）日付（場所によって時間、分についても）は明確に整合牲をもって記載する。

1.5.6. 主治医の指示のあり方

１）口頭指示は極力避ける。
２）口頭指示を行った場合は、速やかに所定の用紙に記載する。
３）読みやすい文字で書く。
４）誰にでも理解できる内容で書く。
５）類似名の薬剤の指示に注意する。
６）薬剤の単位、濃度、投薬方法についての指示に注意する。

1.5.7. 電話相談と医師の責任

１）口頭指示は極力避ける。
１）電話による医療行為は可能な限り避ける。避けられない場合は、特に夜間は慎重な対応が必要である。
２）なるべく主治医の診察を受けるように指導する。
３）電話の対応は記録（可能な限り診療録）として残しておく。

1.5.8. 宗教と医療行為との関係

１）口頭指示は極力避ける。
宗教上の理由で、下記の医療行為に対して拒否を表明する場合があるので、事前に十分患者及びその家族と話し合いを持ち、その内容を診療録に記載する。
１）輸血、血液製剤、ワクチンの使用
２）アルコール、麻薬、鎮痛薬の使用
３）延命行為
４）解剖及び検死
５）臓器提供と移植
６）妊娠中絶
７）宗教上禁止されている食物の摂取